ponieważ wiele osób ze zdiagnozowaną NL może spożywać mniejsze ilości laktozy (szczególnie w dawce podzielonej), bez odczuwania niepożądanych objawów.
Aby to wytłumaczyć, potrzebne jest najpierw kilka słów wyjaśnienia samego problemu, czyli
o laktozie, laktazie oraz o nietolerancji laktozy.
Laktoza jest dwucukrem składającym się z D-galaktozy związanej z D-glukozą. Jej popularnym źródłem w diecie są produkty mleczne. Dla przykładu, w 100 ml mleka krowiego znajduje się średnio ok. 4,7 mg tego węglowodanu [Deng i in., 2015]. Aby laktoza mogła zostać wykorzystana w organizmie człowieka, musi zostać rozłożona przez laktazę, tj. enzym występujący w rąbku szczoteczkowym jelita cienkiego [Zdrojewicz i in., 2018]. Aktywność laktazy wykrywa się na powierzchni błony śluzowej jelita od 8. tygodnia ciąży, po czym wzrasta ona aż do okresu okołoporodowego, kiedy to właśnie osiąga wartość szczytową [Deng i in., 2015; Zdrojewicz i in., 2018; Catanzaro i in., 2021]. Zdolność do trawienia laktozy w okresie karmienia piersią jest niezbędna dla przetrwania noworodka (stężenie laktozy w mleku matki wynosi ok. 7,2 mg/100 ml). Po pierwszych kilku miesiącach życia aktywność tego enzymu zaczyna się jednak zmniejszać [Catanzaro i in., 2021]. Jest to związane z fizjologicznym zjawiskiem wyciszania aktywności genu odpowiedzialnego za jego syntezę, przy czym czas oraz szybkość zachodzenia ww. zmian są różne [Deng i in., 2015]. Co ciekawe, jedynie 30% populacji osób dorosłych na świecie zachowuje zdolność do efektywnego trawienia laktozy [Zdrojewicz i in., 2018].
Nietolerancją laktozy określa się zespół objawów klinicznych występujący po spożyciu tego dwucukru [Mądry i in., 2011]. Wymienia się tu bóle brzucha, biegunkę, wzdęcia, borborygmi (tj. bulgotania, burczenie w brzuchu), a w niektórych przypadkach zaparcia, nudności i wymioty [Di Costanzo i Canani, 2019; Catanzaro i in., 2021]. Objawy zwykle pojawiają się one po około 1 h od spożycia laktozy, ale mogą wystąpić zarówno wcześniej, jak i później [Szilagyi i Ishayek, 2018; Di Costanzo i Canani, 2019]. Warto przy tym dodać, że u niektórych pacjentów opisywano także inne, pozajelitowe symptomy, takie jak pogorszenie pamięci czy bóle głowy [Schiffner i in. 2016; Ugidos-Rodríguez i in., 2018; Di Costanzo i Canani, 2019].
Po pierwsze jednak należy tu zaznaczyć, że niedobór laktazy nie jest równoznaczny z tym, że wystąpią objawy [Zdrojewicz i in., 2018], choć oczywiście mogą się one pojawić u osób wrażliwych [Gasbarrini i in., 2009]. Po drugie, wystąpienie i nasilenie się objawów różni się u poszczególnych osób, zależnie od szeregu czynników, m.in. od dawki (ilości) laktozy, spożycia laktozy z innymi składnikami diety, ale i motoryki przewodu pokarmowego, stężenia laktazy obecnej w błonie śluzowej jelit, stanu mikrobiomu jelitowego czy wreszcie indywidualnej wrażliwości danej osoby [Rosaldo, 2016; Misselwitz i in., 2019; Catanzaro i in., 2021]. Przykładowo, wrażliwość na wzdęcia jelit wpływa na pojawienie się takich objawów, jak np. ból brzucha. Występowanie nieprawidłowej mikroflory jelitowej sprzyjać może wystąpieniu wzdęć [Zhu i in., 2013].
Bywa, że
postępowanie pacjentów
sprowadza się do zaobserwowania u siebie typowych objawów i - na tej podstawie - samodzielnego rozpoznania nietolerancji laktozy, z następującą całkowitą, trwałą eliminacją mleka oraz produktów mlecznych z diety. Tymczasem brak konsultacji lekarskiej i niezbędnych badań diagnostycznych już na wstępie nie jest zachowaniem zalecanym. Bywa bowiem, że na rozpoznanie nietolerancji laktozy wpływa subiektywna ocena dotycząca mleka [Li i in., 2023]. Inną kwestią, na którą trzeba w tym miejscu zwrócić uwagę, jest to, żeby pacjenci z nieswoistymi stanami zapalnymi jelit, jak również z innymi schorzeniami przewodu pokarmowego (np. z zespołem jelita drażliwego), nie mylili NL z objawami wynikającymi z choroby podstawowej [Włodarek i Głąbska, 2014]. Stąd tak istotne jest specjalistyczne wsparcie pacjenta, które pozwala uniknąć pochopnego (a często niepotrzebnego, szczególnie na stałe) wyeliminowania z diety ww. produktów jako źródeł laktozy. A zatem
obalamy mit:
Argument nr 1: Co prawda, jedną ze strategii terapeutycznych w pierwotnej hipolaktazji jest wykluczenie produktów mlecznych z jadłospisu), ale przez krótki okres czasu (2-4 tygodnie potrzebne do uzyskania remisji objawów), po czym wprowadza się je ponownie, w małych ilościach, do uzyskania tolerowanej dawki laktozy [Włodarek i Głąbska, 2014; Di Costanzo i Canani, 2019]. W przypadku wtórnej hipolaktazji, stosowanie diety jest konieczne tylko do czasu, gdy ustąpi choroba podstawowa [Di Costanzo i Canani, 2019]. Decyzja w powyższym zakresie należy do specjalisty, pod opieką którego znajduje się pacjent.
Argument nr 2: Większość osób z NL może tolerować pewne dawki laktozy [Catanzaro i in., 2021]. W opinii EFSA [2010] nie można określić jednego progu laktozy dla wszystkich osób z nietolerancją laktozy ze względu na duże różnice w indywidualnych poziomach tolerancji. U niektórych pacjentów objawy nietolerancji laktozy opisano po spożyciu mniej niż 6 g laktozy. Jednak w wielu przypadkach wskazuje się na możliwość spożywania do 12-15 g laktozy dziennie, bez odczuwania niepożądanych objawów, szczególnie w dawce podzielonej w ciągu dnia [EFSA, 2010; Shaukat i in., 2010]. Wydaje się, że nawet większe ilości (15-18 g laktozy) są tolerowane, gdy produkty mleczne przyjmowane są z innymi składnikami diety [Shaukat i in., 2010; Zdrojewski i in., 2018; Catanzaro i in., 2021]. Osoby z nietolerancją laktozy należy zatem zachęcać do ograniczania spożycia produktów będących jej źródłem do poziomu tolerowanego przez organizm, zamiast całkowitej ich eliminacji. Należy dodać, że bardzo Istotne dla pacjentów mogą okazać się także informacje o możliwościach zwiększania tolerowanej dawki laktozy [Zdrojewicz i in., 2018].
Argument nr 3: Możliwe są różne strategie terapeutyczne przy NL, dobierane indywidualnie, tak aby były akceptowane przez danego pacjenta i uwzględniały jego preferencje [Włodarek i Głąbska, 2014; Rozenberg i in., 2016; Szilagyi i Ishayek, 2018]. Warto dodać, że nie powinno się pochopnie eliminować z diety produktów bogatych w laktozę, nie wprowadzając przy tym żadnych jej modyfikacji. Należy bowiem mieć na uwadze, że mleko i produkty mleczne są jednocześnie bogatym źródłem innych cennych i ważnych dla organizmu składników [Li i in., 2023]. Świadomość tych zagadnień jest istotna dla uniknięcia zdrowotnych konsekwencji spożywania niezbilansowanej diety. Tak radykalne postępowanie, zwłaszcza bez konsultacji medycznej, odpowiedniej diagnostyki oraz wsparcia dietetyka nie jest zatem wskazane, gdyż brak wiedzy odnośnie koniecznych w takim przypadku modyfikacji może, w dłuższej perspektywie, prowadzić do wystąpienia niedoborów, w tym tak wapnia - tak ważnego dla naszych kości składnika mineralnego [Gallo i in., 2023; Li i in., 2023].
Bibliografia
1. Catanzaro R., Sciuto M., Marotta F. (2021). Lactose intolerance: An update on its pathogenesis, diagnosis, and treatment, Nutr. Res. 89: 23-34.
2. Deng Y., Misselwitz B., Dai N., Fox M. (2015). Lactose intolerance in adults: biological mechanism and dietary management. Nutrients 7: 8020-35.
3. Di Costanzo M., Canani R.B. (2019). Lactose Intolerance: Common Misunderstandings. Ann. Nutr. Metab. 73 (Suppl. 4): 30-37.
4. EFSA Journal (2010); EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion on lactose thresholds in lactose intolerance and galactosaemia. 8(9):1777 [29 pp.].
5. Gallo A., Pellegrino S., Lipari A., Pero E., Ibba F., Cacciatore S., Marzetti E. i in. (2023). Lactose malabsorption and intolerance: What is the correct management in older adults? Clin. Nutr. 42, 12: 2540-2545.
6. Gasbarrini A., Corazza G.R., Gasbarrini G., Montalto M., di Stefano M., Basilisco G., Parodi A., i in. (2009). Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: The Rome Consensus Conference. Aliment. Pharmacol. Ther. 29 (Suppl. S1): 1-49.
7. Li A., Zheng J., Han X., Jiang Z., Yang B., Yang S., Zhou W., Li Ch., Sun M. (2023). Health implication of lactose intolerance and updates on its dietary management, Int. Dairy J. 140,105608, ISSN 0958-6946.
8. Mądry E., Krasińska B., Walkowiak J. i in. (2011). Hipolaktazja, zespół złego wchłaniania laktozy, nietolerancja laktozy. Fam. Med. Prim. Care Rev. 13: 334-336.
9. Misselwitz B., Butter M., Verbeke K., Fox M.R. (2019). Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut 68: 2080-91.
10. Schiffner R., Kostev K., Gothe H. (2016). Do patients with lactose intolerance exhibit more frequent comorbidities than patients without lactose intolerance? An analysis of routine data from German medical practices. Ann. Gastroenterol. 29: 174-9.
11. Shaukat A., Levitt M.D., Taylor B.C., MacDonald R., Shamliyan T.A., Kane R.L., Wilt T.J. (2010). Systematic review: Effective management strategies for lactose intolerance. Ann. Intern. Med. 152: 797-803.
12. Shi L.H., Balakrishnan K., Thiagarajah K., Mohd Ismail N.I., Yin O.S. (2016). Beneficial properties of probiotics. Trop. Life Sci. Res. 27: 73-90.
13. Szilagyi A, Ishayek N. (2018). Lactose intolerance, dairy avoidance, and treatment options. Nutrients, 10: 1994.
14. Ugidos-Rodríguez S., Matallana-González M.C., Sánchez-Mata M.C. (2018). Lactose malabsorption and intolerance: a review. Food Funct. 9: 4056-68.
15. Włodarek D., Głąbska D. (2014). Nietolerancja laktozy - zalecenia dietetyczne. Medical Tribune. 50-54.
16. Zhu Y., Zheng X., Cong Y., Chu H., Fried M., Dai N., et al. (2013). Bloating and distention in irritable bowel syndrome: the role of gas production and visceral sensation after lactose ingestion in a population with lactase deficiency. Am. J. Gastroenterol. 108: 1516-25.
